「농업·농촌의 길 2017」참가 신청서 (팩스 신청용)
* 빠짐없이 작성하신 후 다음의 번호로 팩스 발송해주시면 됩니다. Fax. 02-575-7624
성 함
소속 및 직책			* 기관명만 기입해 주시고, 소속이 없는 경우 빈 칸으로 두시면 됩니다.
주 소			* 우편물을 직접 수령하실 수 있는 주소를 아래 칸에 기입해 주세요.
연락처			* 행사안내 메시지 발송을 위해 가능하시면 휴대폰 번호로 기입해 주세요.
e-mail			* 한메일을 제외한 메일주소로 기입해 주세요(한메일은 메일이 도착하지 않는 경우가 있습니다).
▪ 참석하실 프로그램에 전부 표시해 주세요. * 점심이 제공되오니 점심식사를 하실 분은 오찬에 꼭 체크해 주십시오.
아침 특강	Part1 한국 농업과 농정, 새판을 짜야한다			오찬	Part2 농촌, 고부가가치 창출의 공간으로 만들자	Part3 농식품 가치사슬의 혁신을 이루자	Part4 직접지불제도, 확 바꾸어야한다.
등록비 납부 안내		* 10월 30일(월)까지 등록비 2만 원을 아래 계좌로 입금해주시면 됩니다. · 계좌: 국민은행 767401-01-150127 , 농협 301-0007-2643-81 · 예금주: (재)지에스앤제이 인스티튜트
등록비 면제 안내		* 후원인 가입: GS&J 후원인으로 가입하시면 등록비가 면제됩니다. - 첨부된 후원인 신청서와 CMS 출금이체 신청서를 함께 작성하여 주십시오. * 각 주관기관의 임직원 및 유료회원, 후원기관의 임직원, 학생, 기자는 등록비가 면제됩니다. (사전등록 하는 경우에만 해당) * 해당하는 소속기관에 표시해 주세요. □ 감자꽃스튜디오 □ 농식품신유통연구원 □ VETICA(베티카) □ GS&J 인스티튜트 □ 후원기관-기관명( ) * 소속기관과의 관계를 선택해 주세요. □ 임직원 □ 유료회원 □ 학생-학교명( ) □ 기자

GS&J 인스티튜트 후원인 신청서
성 함
소 속	* 기관명만 기입해 주시고, 소속이 없는 경우 빈 칸으로 두시면 됩니다.
주 소	* 우편물을 직접 수령하실 수 있는 주소를 아래 칸에 기입해 주세요.
연락처	* 행사안내 메시지 발송을 위해 가능하시면 휴대폰 번호로 기입해 주세요.
e-mail	* 한메일을 제외한 메일주소로 기입해 주세요(한메일은 메일이 도착하지 않는 경우가 있습니다).
* 홈페이지 가입을 위한 아이디와 비밀번호를 기입해 주세요.
아이디
비밀번호
후원금 납부방법 안내		1. 월 자동납부 (CMS 월 2,000원 이상) 2. 연 자동납부 (CMS 연 3만 원 이상) * 첨부된 CMS 출금이체 신청서를 함께 작성해 주세요.
위와 같이 후원인 가입을 신청합니다.
2017년 월 일

CMS 출금이체 신청서

▪ 수납기관 및 요금 종류

수납기관명

GS&J 인스티튜트

대 표 자

이 정 환

사업자등록번호

220-82-06642

사업장주소

서울시 강남구 개포로 22길 74 센트럴빌딩 3층

수납 요금종류

후 원 금

▪ 출금이체 신청 내용

출금	□ 월 자동납부 (월 2천원 이상)	□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 기타( 원)
	□ 연 자동납부 (연 3만원 이상)	□ 3만원 □ 10만원 □ 20만원 □ 기타( 만원)
신청인명		신청인 휴대전화			예금주와의 관계 *신청인과 예금주가 다를 경우만 기재
금융기관명	출금계좌번호		예금주 ( □ 신청인 정보와 동일함 )
			예금주명 (사업자명)	예금주 연락처		*생년월일 또는 사업자등록번호 (* 주민등록상의 생년월일)

* 월 자동납부는 매월 1일, 연 자동납부는 신청한 날의 다음달 1일부터 매년 출금됩니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제 3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

2017년     월     일

신청인 :            인 또는    서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :            인 또는    서명